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¿Has realizado alguna modificación mecánica a la moto que suponga alguna mejora a las prestaciones de la misma?

Fecha de nacimiento:

Sexo del conductor: Hombre Mujer

Fecha del carné de conducir A:

Fecha del carné de conducir B:

¿El conductor propietario y tomador son la misma persona? No

¿Existen conductores ocasionales? No

¿Te han retirado temporalmente el carné en los últimos 24 meses? No

¿Has tenido ésta u otra moto asegurada en otra compañía en los últimos 3 años? No

¿Has declarado algún siniestro de Robo de Auto, Moto o Ciclomotor en los últimos 24 meses? No

En Direct hay 3 modalidades de garantías para accidentes personales del conductor. Selecciona la que prefieras:

Modalidad A

Capital de fallecimiento3.000€

Gastos de Curación3.000€

Invalidez 12.000€

Modalidad B

Capital de fallecimiento9.000€

Gastos de Curación6.000€

Invalidez18.000€

Modalidad C

Capital de fallecimiento12.000€

Gastos de Curación12.000€

Invalidez21.000€

Horario de contacto: de a

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Al enviarnos este formulario consientes expresamente que tus datos de carácter personal sean incluidos en un fichero responsabilidad de Direct&Quixa Seguros y Reaseguros, S.A.U. cuyas finalidades son tener constancia de tu solicitud de un presupuesto para la contratación de un seguro de motocicleta - quad con esta compañía, realización de estudios estadísticos y encuestas y quedas informado de que podrán ser utilizados para enviarte por cualquier medio, incluidos los electrónicos, información sobre los productos y servicios de seguros, financieros, automoción, ocio y gran consumo, propios o de terceros, si en el plazo de 30 días no manifiestas lo contrario. Podrás revocar el consentimiento otorgado en cualquier momento, así como ejercitar tus derechos de acceso, rectificación cancelación y oposición dirigiéndote para ello a Direct&Quixa Seguros y Reaseguros, S.A.U. Apartado de Correos nº 61082/2812696 28080 - Madrid. Todo ello en cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/99 del 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal

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